COS’E’ E COME SI CURA L’ERNIA DISCALE

Nella vita di un uomo ci sono poche certezze e una di queste è che prima o poi soffrirà di mal di schiena...

Una delle cause più frequenti di mal di schiena è certamente rappresentata dall’ernia discale. L’ernia del disco lombare sintomatica è una patologia degenerativa del disco intervertebrale che si manifesta con un quadro clinico caratterizzato da mal di schiena, radicolopatia compressiva sciatica o crurale e limitazione o impotenza funzionale. Gli studi di storia naturale indicano che le ernie del disco intervertebrale si riassorbono spesso del tutto o in parte e che la sintomatologia ad esse associata regredisce di frequente con i trattamenti conservativi. Ernie del disco lombare vengono riscontrate con la diagnostica per immagini con frequenza elevata anche in persone del tutto asintomatiche. L’ernia discale è dunque un fenomeno dinamico, nonché una condizione relativamente comune e a prognosi favorevole nella maggior parte dei casi. (Istituto Superiore Sanità, Linee guida Ernia discale).

Cos’è l’ernia discale?

Per comprendere cosa sia un’ernia discale si deve prima conoscere la struttura anatomica della colonna vertebrale. La colonna vertebrale  è costituita da 32-33 vertebre (7 cervicali, 12 toraciche e 5 lombari, 5 sacrali e 3-4 coccigee). Ogni vertebra è numerata con un numero crescente dall’alto verso il basso, C1-C2-C3…C7-T1-T2-T3…T12-L1-L2-L3-L4-L5-S1… l’ultima vertebra lombare, denominata L5, è posta sopra la prima vertebra dell’osso sacro, denominata S1. Tra una vertebra e l’altra sono interposti dei cuscinetti morbidi denominati dischi intervertebrali, che sono nominati attraveso il numero e la sede della vertebra soprastante e sottostante. Ad esempio il disco C4-C5 è il disco compreso tra la quarta e la quinta vertebra cervicale, mentre il disco compreso tra la quarta e la quinta vertebra lombare si chiamerà disco L4-L5.

Nella maggior parte dei casi, l’ernia del disco si verifica nella regione lombare (il 95% in L4-L5 e L5-S1), seguita dalla regione cervicale (il più delle volte C5-C6, C6-C7) e quindi dalla toracica per solo 0,15%/4,0% dei casi. I dischi toracici sono infatti molto stabili e le ernie in questa regione sono piuttosto rare.

I dischi intervertebrali hanno uno spessore che va dai 6-7 mm ai 10-12 mm ed un diametro uguale a quello delle vertebre adiacenti e fungono da ammortizzatori tra una vertebra e l’altra. Quando ci pieghiamo il disco si modifica in modo da favorire il movimento della colonna vertebrale. Quando saltiamo il disco permette di attenuare l’urto sulle vertebre. Questa deformabilità del disco è legata alla sua struttura: una parte centrale morbida e ricca di acqua, chiamata nucleo polposo, ed una parte periferica costituita da materiale più resistente e fibroso, denominata anulus fibroso.

Per ragioni non del tutto chiare (sovraccarico? predisposizione individuale? difetti di postura? fumo?…) la parte esterna fibrosa può perdere la sua capacità di contenere come una cintura il nucleo polposo. Questo determina la fuoriuscita del nucleo con la formazione dell’ernia discale.

Molte volte l’anello fibroso pur lacerato, non si rompe ed il disco rimane integro sebbene deformato: si parla allora di protrusione discale o bulging. Quando invece l’anello fibroso si rompe, si parla di ernia discale. In questo caso il contenuto gelatinoso del disco fuoriesce per portarsi nel canale spinale, talvolta premendo direttamente contro le radici nervose.

Volendo essere molto precisi si dovrebbe evitare di parlare di ernia discale in molti casi. La più corretta denominazione comune a tutte le deformazioni del disco dovrebbe essere protrusione discale. A sua volta la protrusione è distinta in protrusione armonica o circonferenziale (in inglese bulging) quando il disco è allargato in tutta la sua circonferenza (come una gomma sgonfia); e protrusione focale quando il disco presenta una deformazione in un solo punto. Quest’ultima condizione è quella chiamata comunemente ernia discale.

Nel linguaggio comune ed anche in quello medico si parla di protrusione quando la deformazione in un punto è molto piccola, piccola ernia quando la deformazione è un po’ più grande, ernia quando la deformazione è ancora più grande, voluminosa ernia quando anche il medico si stupisce delle dimensioni dell’ernia! In realtà il termine ernia dovrebbe definire esclusivamente quelle condizioni in cui il nucleo polposo fuoriesca dal disco lacerandone le fibre (la terza figura sopra).

Questo spiega la confusione che talvolta si genera sui termini: …”pensavo fosse un’ernia invece è una protrusione”… …”fortunato te, a me avevano diagnosticato una protrusione ma il professore mi ha detto che invece è un’ernia!”… In realtà i nostri due pazienti hanno entrambi una protrusione chiamata anche ernia, o meglio e più chiaramente, hanno una deformazione del disco intervertebrale.

Ogni deformazione del disco può determinare infiammazione e dolore, che sia piccola, piccolissima o molto voluminosa. Spesso più che le dimensioni della deformazione del disco incide la sede, è il classico esempio della sede intraforaminale. Poichè il nervo esce dal canale vertebrale, una sorta di tubo protettivo posto attorno al midollo spinale e alle radici nervose per svolgere un’azione di protezione, attraverso un buco relativamente piccolo con pareti ossee, la presenza di una pur piccola compressione in questa sede determina facilmente un dolore importante. La stessa deformazione (protrusione o ernia che dir si voglia) in un altro punto avrebbe anche potuto passare inosservata senza dare alcun sintomo.

Per semplificare in questo sito sarà utilizzato il termine ernia inteso in senso comune.

Le lacerazioni del disco determinano il rilascio di mediatori chimici dell’infiammazione che possono causare un dolore severo anche in assenza di una compressione diretta delle radici nervose: si tratta di radicolite chimica, cioè di un processo infiammatorio che coinvolge le radici nervose dei nervi nel punto in cui questi fuoriescono dalla colonna vertebrale.

Il nervo è infiammato alla sua origine ma il dolore si può sentire in ogni punto in cui il nervo arriva. La regione sofferente – il piede, il braccio o la gamba – può essere perfettamente sana ma il nervo comunica al cervello informazioni scorrette perchè il cavo di trasmissione rappresentato dal nervo stesso trasmette in modo anomalo i dati. Il dolore è al piede ma la causa del dolore è alla schiena. Alcuni pazienti presentano un dolore associato alla schiena o al collo, altri invece manifestano sofferenza solo alla periferia della gamba o del braccio. Questo appartiene alle caratteristiche di ogni singola compressione e, soprattutto, al numero e alla qualità delle fibre nervose coinvolte dall’infiammazione.

L’infiammazione è la causa del dolore da ernia discale: il nervo fa male quando è infiammato non quando è compresso. Un nervo compresso ma non infiammato da una percezione di corrente elettrica lungo il suo decorso, proprio come quando si urta il gomito su qualche spigolo. Certo, un nervo può essere sia infiammato che compresso e in questo caso il dolore è ancora più intenso.

Questo spiega l’uso di farmaci antinfiammatori per trattare il dolore causato da ernie discali e protrusioni, ma spiega ancora meglio perchè sia possibile avere un’ernia discale e non sperimentare dolore. Molte persone infatti hanno ernie o protrusioni discali della colonna senza avere mai percepito dolore.

Con queste basi si può ora comprendere per quale motivo si abbia oggi un approccio molto più conservativo, cioè non chirurgico, alle ernie discali.

Le  ernie discali si manifestano più spesso tra i 30 ed i 50 anni, quando il nucleo centrale è ancora ben idratato e gelatinoso. Con l’età il nucleo polposo cambia, si disidrata progressivamente ed il rischio di formazione di ernie si riduce. La prevalenza nel corso della vita di ernia del disco lombare è stata stimata pari all’1-3% nei paesi occidentali. Nel 1999 l’indagine ISTAT sullo stato di salute in Italia segnala che l’8,2% della popolazione ha riferito di essere affetto da «lombosciatalgia» (7,3% maschi e 9,3% femmine).

Storia naturale dell’ernia discale

La sintomatologia determinata dall’ernia può risolversi spontaneamente o con i trattamenti conservativi: numerosi studi di diagnostica per immagini hanno provato che le ernie del disco lombare, in un’elevata quota di casi, regrediscono del tutto o in larga parte.

Il miglioramento è rapido entro i primi tre mesi ed è attribuibile a meccanismi di riassorbimento cellulare mediato da citochine senza reazione fibroblastica. L’ernia discale è dunque un fenomeno dinamico, nonché una condizione relativamente comune e a prognosi favorevole nella maggior parte dei casi. Il 95% dei pazienti con mal di schiena invalidante è in grado di ritornare al lavoro entro tre mesi dall’insorgenza della sintomatologia senza ricorrere alla chirurgia.

Sono invece rare le ernie del disco che provocano compressioni estese, usualmente considerate come chiare indicazioni all’intervento chirurgico. Queste lesioni regrediscono di frequente spontaneamente o migliorano dal punto vista clinico con i trattamenti conservativi: le probabilità di riassorbimento aumentano infatti con le dimensioni dell’ernia e con l’entità della migrazione dallo spazio discale. Anche i deficit neurologici motori causati da ernia del disco lombare (a eccezione della sindrome della cauda equina e della perdita progressiva della funzione motoria) avrebbero dunque una storia naturale favorevole.

Saal JA. Natural history and nonoperative treatment of lumbar disc herniation. Spine1996; 21 (24 Suppl): 2S-9S.

Sintomi

I pazienti possono lamentare un dolore di diversa intensità, formicolio o una sensazione di bruciore.  La sensibilità tattile o dolorifica può essere ridotta o assente e alcune volte può presentarsi un deficit di forza. La sede dei sintomi è legata alla sede dell’ernia o della protrusione.

Ernia discale lombare

I sintomi si manifestano alla schiena in sede lombare, ai glutei, alle cosce, possono irradiarsi al piede sino alle dita. Il nervo sciatico è il nervo colpito più frequentemente (dolore alla gamba, posteriore, fino alla caviglia o alle dita del piede), più raramente ilnervo femorale (dolore alla coscia, anteriore, esteso fino al ginocchio).

Ernia discale cervicale

I sintomi possono colpire la nuca, il collo, la scapola, la spalla, il braccio e la mano.

Semafori rossi

L’anamnesi e l’esame clinico del paziente con mal di schiena e/o dolore radicolare devono essere orientati a identificare i casi in cui i sintomi possono dipendere da malattie sistemiche, infiammatorie, neoplastiche o infettive che coinvolgono il rachide. I pazienti che presentano, oltre al dolore lombare irradiato o meno, i cosiddetti semafori rossi devono prestare estrema attenzione:

1. deficit neurologico esteso e/o progressivo;
2. anamnesi positiva per tumore, calo ponderale non spiegabile, astenia protratta;
3. febbre;
4. dolore ingravescente continuo a riposo e notturno;
5. traumi recenti, assunzione protratta di cortisonici, osteoporosi;
6. quadro clinico della sindrome della cauda equina con anestesia a sella in regione perineale, ritenzione o incontinenza urinaria e/o fecale, ipostenia bilaterale degli arti inferiori;

Solo un’accurata visita medica permette di escludere patologie ben più gravi di un’ernia discale!

Fattori di rischio

Sono considerati fattori di rischio le occupazioni sedentarie e l’inattività fisica, il sovrappeso, l’alta statura, la guida di veicoli a motore prolungata e costante, le vibrazioni, i lavori a elevato impegno fisico soprattutto se comportano abitualmente il sollevamento manuale di carichi e le gravidanze.

Esami diagnostici: TAC o RMN?

Considerata l’elevata frequenza di remissione del quadro clinico spontanea o a seguito di trattamenti conservativi, nei casi in cui non siano presenti i semafori rossi, si raccomanda di attendere almeno 4-6 settimane dall’insorgenza dei sintomi prima di effettuare gli accertamenti di diagnostica per immagini. TC e RM si equivalgono in termini di accuratezza diagnostica ma la RM ha il vantaggio di non esporre il paziente al rischio radiologico.

I medici responsabili della gestione clinica del paziente devono correlare le informazioni dei referti della diagnostica per immagini con la situazione clinica, spiegando che il riscontro radiologico di protrusioni discali asintomatiche è frequente nella popolazione generale.

L’impiego dei mezzi di contrasto endovenosi con TC o RM trova indicazione nella diagnostica dell’ernia del disco lombare solo in pazienti già sottoposti a intervento chirurgico e solo nei casi in cui lo studio senza mezzo di contrasto sia risultato non conclusivo

La radiografia della colonna non è indicata come esame di routine in pazienti con dolore radicolare, salvo che in caso di sospetta frattura vertebrale o di sospetta spondilite anchilosante. Non si raccomanda l’effettuazione di routine dei test elettrofisiologici.

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Ozonoterapia

Un po’ di storia

Il trattamento delle ernie e delle protrusioni discali con Ozono è stato introdotto in Italia a partire dal 1980 grazie ad un ortopedico, il Dott. Cesare Verga. Allora il trattamento prevedeva l’infiltrazione dei muscoli paravertebrali con un volume di gas molto elevato. I risultati terapeutici erano contestati dal mondo scientifico, ma i pazienti guarivano ugualmente…

Nel 1984 il dott. Verga presentò i suoi risultati ad un congresso medico ricevendone non esattamente grandi lodi, ma i pazienti continuavano a guarire…

Al passaparola dei pazienti guariti seguì la curiosità dei medici.

A partire dagli anni 90 iniziarono a comparire i primi articoli scientifici su riviste mediche con una casistica progressivamente più numerosa. Buona parte del mondo medico continuava a ritenere la tecnica priva di efficacia, ciò nonostante i pazienti continuavano a guarire…

L’ozonoterapia arriva ai primi anni del 2000 con casistiche ormai imponenti, grazie anche al lavoro instancabile di un neuroradiologo di Brescia, il dottor Matteo Bonetti, motivato dalla stima di un autorità indiscussa della neuroradiologia mondiale, il prof. Marco Leonardi. In un periodo di 10 anni vengono pubblicati centinaia di articoli con adeguati criteri di raccolta dati e analisi statistiche dei risultati: in una parola scientifici.

Il mondo sanitario, pur comprensibilmente restio ad accogliere una terapia basata sull’uso di un gas, progressivamente si incuriosisce. Al passaparola si unisce l’invio di pazienti ai nostri ambulatori di Ozonoterapia da parte di colleghi medici.

Alla diffusione dell’ozono si accompagna la presenza di un suo uso da parte di personale non medico e il manifestarsi di una serie di problematiche legate agli effetti collaterali che determineranno una circolare da parte del ministro della Sanità Sirchia che ne sospende l’uso in Italia. A questo seguirà qualche mese dopo la sospensiva della circolare ministeriale a cura del TAR Lazio e la fondamentale Circolare della Regione Lombardia che ne autorizza l’uso esclusivamente in ambulatori medici e a cura di personale medico.

In quegli anni, a cura dell’autore del sito, si sviluppa un’analisi più approfondita degli effetti collaterali legati alla somministrazione di miscele di Ossigeno-Ozono per il trattamento di ernie  e protrusioni discali e più in generale di ogni trattamento infiltrativo. Ne usciranno diversi articoli con la segnalazione delle cause e dei provvedimenti da adottare per evitare ogni effetto collaterale importante, vengono rivisitate le diverse tecniche e viene dimostrato in modo scientifico che dosaggi e volumi di Ossigeno-Ozono devono rientrare in determinati parametri per ottenere contemporaneamente la risoluzione del quadro patologico e la sostanziale assenza di effetti collaterali. E’ con grande personale piacere che osservo come, a distanza di 7 anni dalla pubblicazione del mio primo articolo sugli effetti collaterali, non vi siano più state segnalazioni di effetti collaterali maggiori in tutto il gruppo di medici che si riconoscono nella Federazione Italiana di Ozonoterapia (FIO).

Le tecniche

In questi anni sono seguiti corsi e congressi in Italia e nel Mondo con l’obiettivo di formare e creare cultura scientifica attorno al mondo dell’Ozonoterapia. Attualmente le tecniche utilizzate per il trattamento dell’ernia discale prevede tre tecniche:

1. Paravertebrale
2. Intraforaminale con guida radiologica (Amplificatore di brillanza, TAC)
3. Intradiscale

Sebbene in molti casi le indicazioni si sovrappongano, quindi è possibile trattare un’ernia o una protrusione con più di una tecnica, il medico esperto può suggerire la metodica migliore in base alla morfologia e alla sede dell’ernia, nonchè basandosi sui sintomi e sulle caratteristiche del paziente.

Tecnica paravertebrale

Rappresenta la tecnica storica, “la madre” di tutti i trattamenti con ozono della colonna vertebrale. Senza dubbio è la metodica più utilizzata. Relativa semplicità, grande efficacia terapeutica, pochi effetti collaterali (con tecnica adeguata!), poche controindicazioni.

Il paziente deve essere disposto su un lettino con la schiena rivolta verso l’alto. Identificato lo spazio sede dell’ernia o della protrusione si somministra una miscela di ossigeno-ozono in corrispondenza dei muscoli posti lateralmente alla colonna vertebrale. La somministrazione avviene attraverso aghi molto sottili e, normalmente, non risulta particolarmente dolorosa.

Trova indicazione in molte patologie della colonna vertebrale:

• ernia discale
• protrusione discale
• artrosi
• stenosi canale vertebrale

Tecnica intraforaminale

Il trattamento con miscela di Ossigeno-Ozono in sede intraforaminale prevede l’uso di un Amplificatore di brillanza o della TAC per il preciso posizionamento dell’estremità dell’ago nel punto di uscita del nervo  infiammato dal canale spinale. Il trattamento è eseguito dopo un’accurata disinfezione della cute, seguita da un’anestesia locale con ghiaccio spray. Raramente risulta dolorosa per il paziente che, dopo circa 15-20 minuti, può ritornare al suo domicilio.

Questa tecnica rappresenta l’evoluzione ed il perfezionamento delle classiche somministrazioni paravertebrali. L’Ozono arriva esattamente sulle radici nervose sofferenti a causa dell’ernia o della protrusione. L’uso delle apparecchiature radiologiche permette di verificare in continuo l’accuratezza della metodica.

La tecnica risulta importante per diverse ragioni:

1. La maggiore rapidità nella risoluzione del quadro doloroso.
2. La somministrazione di Ozono nella più immediata prossimità sia del nervo che del ganglio spinale, altra struttura anatomica coinvolta nella genesi del dolore da compressione discale.
3. La possibilità di trattare e documentare radiologicamente la diffusione di Ossigeno-Ozono evitando ogni complicanza.
4. L’esecuzione di somministrazioni accurate anche in regioni sovvertite per la presenza di cicatrici a causa di precedenti interventi chirurgici (ad esempio nella sede di dolore residuo post intervento chirurgico).

Solitamente si eseguono 4-5 infiltrazioni ad intervalli di una-due settimane, oppure si esegue una prima infiltrazione intraforaminale seguita da un ciclo infiltrativo classico paravertebrale.

Le percentuali di risoluzione del quadro doloroso raggiunge l’85% di risultati positivi.

Tecnica intradiscale

Rappresenta la tecnica meno nota ai pazienti sebbene sia la più rappresentata nel mondo della letteratura scientifica. Sono stati descritti più di 20000 pazienti trattati con questa tecnica negli ultimi 10 anni, i risultati ottenuti sono stati oggetto recentemente di una cosidetta metanalisi, cioè di uno studio che confronta molti studi tra loro, che ha descritto i risultati con due semplici parole: “very impressive!” – davvero impressionante! – i risultati ottenuti, specie in alcune tipologie erniarie o protrusive, sono simili alla chirurgia, a differenza degli effetti collaterali, decisamente minori sia nel numero che nella qualità.

Trova una tipica indicazione in tutte le forme di protrusione (cioè con anulus fibroso integro) con sintomi che non rispondono a trattamenti meno invasivi. non vi sono però controindicazioni assolute al trattamento di ernie contenute.

Il paziente non necessita di anestesia o sedazione. Attraverso una guida radiologica (amplificatore di brillanza o TAC) viene inserito un ago nel disco deformato e viene somministrato un piccolo quantitativo di Ossigeno-Ozono in grado di determinare una decompressione del disco attraverso un processo di disidratazione. Al termine del trattamento in alcuni centri segue, durante la fuoriuscita dell’ago, una somministrazione di ozono in sede intraforaminale; in altri centri viene invece somministrato del cortisone per favorire, in un caso come nell’altro, il processo antinfiammatorio a carico del nervo, processo che sta alla base della risoluzione del dolore da ernia o protrusione discale.

Le percentuali di risoluzione del quadro doloroso raggiunge l’85% di risultati positivi.

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Chirurgia

La variabilità geografica degli interventi per ernia del disco lombare riflette l’incertezza riguardo le indicazioni chirurgiche. In Italia sono effettuati ogni anno circa trentamila interventi chirurgici con diagnosi di ernia del disco lombare, che corrispondono a un tasso medio nel triennio 1999-2001 pari a 5,09 per 10.000. I tassi regionali standardizzati per età e sesso oscillano ampiamente, da 6,87 in Lombardia a 2,52 per 10.000 in Calabria. Vi sono quindi alcune regioni in cui si operano percentualmente più ernie rispetto ad altre regioni.

La sindrome della cauda equina da ernia del disco intervertebrale rappresenta un’indicazione assoluta all’intervento di discectomia da effettuare con urgenza entro 24 ore dall’insorgenza della sintomatologia. La comparsa di deficit motorio ingravescente in un paziente con diagnosi accertata di ernia del disco lombare richiede di prendere in considerazione l’intervento chirurgico, anche se non rappresenta un’indicazione assoluta.

Per le indicazioni elettive, che riguardano più del 95% delle casistiche chirurgiche, deve esservi sempre corrispondenza tra la sintomatologia riferita dal paziente (irradiazione del dolore e delle parestesie), il quadro clinico obiettivo (test clinici e riflessi) e la diagnosi strumentale per immagini che conferma il livello di interessamento discale. Se questa congruità è soddisfatta, si raccomanda di considerare l’intervento chirurgico in presenza di tutti i seguenti criteri:

• durata dei sintomi superiore a sei settimane
• dolore persistente non rispondente al trattamento analgesico
• fallimento, a giudizio congiunto del chirurgo e del paziente, di trattamenti conservativi efficaci adeguatamente condotti.

E’ di fondamentale importanza che il paziente sia coinvolto nel processo decisionale e informato adeguatamente sulla storia naturale della malattia e sulle alternative terapeutiche.

Un elemento di ulteriore cautela per l’indicazione all’intervento chirurgico è rappresentata dall’età avanzata del paziente, che rappresenta un fattore prognostico probabilmente sfavorevole dell’esito postoperatorio. La concomitante presenza di gravi patologie degenerative diffuse della colonna o di neuropatie periferiche rappresenta una controindicazione all’intervento di discectomia.

Quale intervento chirurgico?

Vi è buona evidenza che la discectomia standard sia più efficace rispetto al trattamento conservativo per la risoluzione del dolore ma l’effetto è limitato nel tempo e tende ad annullarsi a quattro anni dall’intervento. La microdiscectomia è di efficacia pari alla discectomia standard. Non vi sono prove sufficienti sull’efficacia della discectomia percutanea automatizzata e degli interventi con laser o con coblazione.

Considerando che l’effetto della discectomia a distanza di tempo è sovrapponibile ai trattamenti conservativi e che le ernie discali si riassorbono guarendo spontaneamente con elevata frequenza, è fondamentale che il paziente sia informato esaustivamente sulla storia naturale della condizione, sulla migliore efficacia limitata nel tempo del trattamento chirurgico rispetto ai trattamenti conservativi, sui rischi legati all’intervento chirurgico e sulle alternative terapeutiche.

Vi è prova che l’informazione del paziente migliora la prognosi complessiva della condizione. Il paziente deve partecipare attivamente alla scelta della strategia di trattamento anche rispetto al suo stile di vita e alle sue preferenze.

Complicanze chirurgiche

La chirurgia del rachide non è esente da complicanze intra e postoperatorie temibili, quali la discite, il danno alle radici nervose, le complicanze vascolari immediate o tardive e l’instabilità vertebrale. Complessivamente:

• incidenza delle complicanze operatorie è pari al 3-6%,
• rischio di reintervento è pari al 3-15%,
• rischio di mortalità a 30 giorni dall’intervento varia tra 0,5 e 1,5 per 1.000 pazienti operati (!)

Ernie discali recidive dopo intervento chirurgico

Sono state descritte variazioni internazionali molto ampie dei tassi di intervento chirurgico per ernia del disco lombare risalenti agli anni ottanta: da 10 per 100.000 in Gran Bretagna a più di 100 per 100.000 negli USA.

Negli USA, dal 1979 al 1990, è stato anche osservato un aumento del 33% dei tassi di chirurgia della colonna lombare. I tassi aumentano linearmente con il numero di neurochirurghi e ortopedici pro capite e oscillano ampiamente tra i vari stati federali.

Nell’ambito del Maine Lumbar Spine Study, è stata indagata la relazione tra esito e volume degli interventi eseguiti. A differenza di quanto noto per altre procedure chirurgiche, è molto interessante osservare che gli esiti del trattamento nei pazienti operati dai chirurghi nelle aree caratterizzate da tassi di intervento più bassi sono risultati significativamente migliori che nei pazienti delle aree con tassi elevati.

In Italia il tasso medio di interventi chirurgici nel triennio 1999-2001 è risultato pari a 5,09 per 10.000. I tassi standardizzati oscillano tra 6,87  in Lombardia e 2,52 per 10.000 in Calabria. La variabilità temporale nel triennio è stata invece contenuta: il numero assoluto di operazioni è aumentato da 28.231 nel 1999 a 30.243 nel 2001.

Con una selezione più larga della casistica che comprende anche lombalgia, sciatalgia, spondilosi lombare, spondilolistesi e stenosi del canale come diagnosi principale, il tasso medio di interventi chirurgici per ernia del disco lombare è pari a 6,1 per 10.000 nel triennio 1999-2001, oscillando tra 8,12 nel Lazio e 3,40 per 10.000 in Sardegna.

La variabilità geografica della chirurgia dell’ernia del disco riflette l’incertezza sull’uso ottimale delle procedure come anche l’entità del «disaccordo medico» riguardo le indicazioni all’intervento.

Gli studi epidemiologici suggeriscono infatti che, nel caso della chirurgia dell’ernia del disco lombare, appropriatezza degli interventi ed esiti postoperatori vanno di pari passo.

Quale tecnica scelgo?

E’ importante affidarsi ad un medico di cui si abbia fiducia. I “pellegrinaggi” da diversi medici  per confrontare i diversi pareri, mentre sono comprensibili da un punto di vista razionale, producono solo un’estrema confusione.

Poichè molte persone soffrono di mal di schiena o sciatalgia sarà facile trovare molte persone, conoscenti e amici che suggeriscono trattamenti estremamente diversi tra loro: ” un mio amico è guarito andando dal dr. Vattelapesca”, “il mio andando dal fisioterapista Caio”, “mio cugino invece ha fatto l’ozono”,” mio padre ha fatto l’azoto”, “io non ho fatto niente e dopo tre settimane stavo meglio”.

Ma io cosa faccio?

In assenza di Semafori Rossi una scelta intelligente è quella di partire da tecniche poco invasive per terminare, in assenza di risposta, con tecniche più invasive. Questo approccio rappresenta il criterio suggerito dalle maggiori società scientifiche. Quando scegliete una terapia ( conservativa o chirurgica) chiedete sempre le percentuali di successo e di recidiva e, soprattutto, quali sono le complicanze associate alle diverse tecniche.

Un adeguata valutazione clinica con visita accurata e successiva valutazione delle indagini radiologiche (recenti!), accompagnata da una precisa informazione sulle diverse opzioni terapeutiche rappresentano il miglior biglietto da visita del medico scrupoloso.

Alessandro Sicuro

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